Das Konzept „Adequacy of Anesthesia*“ (AoA) unterstützt das Klinikpersonal bei der Verabreichung einer individuell zugeschnittenen Narkose und kann Patientenergebnisse verbessern.

Perioperative Ergebnisse

Die gestiegene Zahl älterer und adipöser Patienten, die sich größeren Operationen unterziehen, stellt eine neue Herausforderung für Anästhesisten dar. Oftmals ist es schwierig, die richtige Medikamentendosierung für Patienten mit diesen komplexen Bedürfnissen zu bestimmen.

Für das Vereinigte Königreich liegen zum Beispiel die folgenden Statistiken vor:

mehr bariatrische chirurgische Eingriffe in zehn Jahren1

aller chirurgischen Eingriffe erfolgen in der Patientenpopulation älter als 75 Jahre2

1. Statistics on obesity, physical activity and diet. England: The NHS Information Centre, 2012. Online abrufbar unter: https://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB05131/obes-phys-acti-diet-eng-2012-rep.pdf
2. Griffiths R et al. Peri-operative care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81-98

Das AoA-Konzept wurde entwickelt, damit Ärzte die Anästhesie exakt an den individuellen Patienten anpassen und so das Risiko von Komplikationen während und nach der Operation bei allen Patienten senken, selbst bei den oben erwähnten am meisten gefährdeten Patiententypen.

Prof. Berthold Bein, Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg, erläutert, wie das AoA-Konzept zur Optimierung der Medikamentendosierung bei adipösen Patienten beitragen kann:

Entropiemonitoring

Laut NAP5-Bericht liegt die Inzidenz von intraoperativer Wachheit (Awareness) während einer Allgemeinanästhesie bei ~1:8.000, wenn eine neuromuskuläre Blockade verwendet wird. Awareness ist mit psychologischen Folgen für die betroffenen Patienten assoziiert, wobei 51 % solcher Episoden zu psychischer Belastung und 41 % zu längerfristigen psychologischen Schäden führen.1

Um solche Episoden, insbesondere bei der Verwendung neuromuskulärer Blockaden oder bei Patienten, die aus anderen Gründen ein hohes Awareness-Risiko aufweisen, zu verhindern, wird eine Überwachung der Narkosetiefe, z. B. Entropiemonitoring, empfohlen.2

Die Entropiemessung ist ein Hilfsmittel, um die Auswirkungen bestimmter Anästhetika zu überwachen. Sie basiert auf der Erfassung und Verarbeitung von Daten aus elektroenzephalografischen Rohsignalen (State Entropy = SE) und elektromyografischen Signalen des Frontalkortex (Response Entropy = RE).

Der empfohlene Bereich für RE und SE liegt zwischen 40 und 60. Ein Absinken des SE-Werts auf unter 40 kann daher auf eine zu tiefe Anästhesie hinweisen, während ein Anstieg auf über 60 anzeigt, dass die Titration angepasst werden sollte.

Studien mit Erwachsenen haben gezeigt, dass das Entropiemonitoring bei der bedarfsgerechten Titration von Narkosemitteln für den einzelnen Patienten helfen kann. Sie ist assoziiert mit einem geringeren Verbrauch von Anästhetika und einem schnelleren Aufwachen.3

Weitere Informationen zu perioperativen Ergebnissen mit dem AoA-Konzept.

Weitere Publikationen finden Sie in den Literaturempfehlungen zur Entropie und der Entropie-Kurzanleitung.

4. NAP5 Report, September 2014
5. Depth of anaesthesia monitors, NICE diagnostics guidance [DG6], November 2012
6.Vakkuri A. et al. Spectral Entropy Monitoring Is Associated with Reduced Propofol Use and Faster Emergence in Propofol-Nitrous Oxide-Alfentanil Anaesthesia Anesthesiology 2005; 103:274-9.

SPI-Überwachung

In mehreren Studien wurden weniger unerwünschte Ereignisse gemeldet, der Opioidverbrauch reduziert und die Aufwachdauer verkürzt, wenn die Opioidgabe auf der Überwachung des Gleichgewichts zwischen nozizeptiver und antinozizeptiver Wirkung basierte.1

Der Surgical Pleth Index (SPI)* ist ein Parameter, der auf hämodynamischen Reaktionen basiert, die durch chirurgische Reize und Analgetika verursacht werden. SPI ist ein Algorithmus, bei dem zwei Komponenten des photoplethysmographischen Signals von GE verwendet werden, wenn die Messung nur mit SpO2-Fingersensoren von GE erfolgt.

Anhand von SPI-Wert und -Trends können Ärzte die Reaktionen von erwachsenen Patienten auf chirurgische Reize und Analgetika in Echtzeit überwachen und somit wertvolle Zeit bei der Optimierung der Analgetika-Verabreichung sparen.

Es liegen noch keine Empfehlungen zum optimalen SPI-Zielwert vor, da der klinisch relevante Bereich von SPI-Messungen noch in weiteren Studien belegt werden muss. In mehreren Studien wurde jedoch ein Bereich von [20; 50] als Orientierungshilfe bei der Opioid-Titration herangezogen.2,3

In der veröffentlichten Literatur wird nahegelegt, dass die Orientierung am SPI-Wert während der Anästhesie zu einem geringeren Remifentanil-Verbrauch, einer stabileren Hämodynamik und einer niedrigeren Inzidenz unerwünschter Ereignisse führen kann.2,4

Weitere Informationen zu perioperativen Ergebnissen mit dem AoA-Konzept.

Erfahren Sie mehr über SPI und seine klinischen Vorteile:

1. Gruenewald and Ilies C. Monitoring the nociception-anti-nociception balance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013 Jun;27(2):235-47. doi:10.1016/j.bpa.2013.06.007.
2. Chen et al.: Comparison of Surgical Stress Index-guided analgesia with standard clinical practice during routine general anaesthesia Anaesthesiology, V 112, No.5 2010.
3. Wennervirta et al. Surgical stress index as a measure of nociception/antinociception balance during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1038-45
4. Bergmann I. et al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. BJA 110 (4): 622-8 (2013)

NMT-Überwachung

Die Inzidenz von postoperativer Restcurarisierung (PORC) im Aufwachraum wird selbst nach nur einer Muskelrelaxans-Injektion auf bis zu 45 % geschätzt.1 Wenn man davon ausgeht, dass sich jährlich etwa 230 Millionen Patienten einer größeren Operation unterziehen, leiden pro Minute etwa 100 Patienten unter Schmerzen, verminderter Atemkapazität, Doppeltsehen und einem 4- bis 5-fach erhöhten Aspirationsrisiko (siehe Abb. X). Eine solche Restblockade bringt klinische Konsequenzen und Komplikationen mit sich, die den Krankenhausaufenthalt verlängern können, insbesondere bei anfälligeren Populationen wie adipösen Patienten.

Abb. X.

Laut Prof. Jan Paul Mulier vom AZ Sint Jan Hospital in Belgien ist die NMT-Überwachung der Schlüssel zur Vermeidung von respiratorischen Komplikationen bei adipösen Patienten: Prof. Jan Paul Mulier erläutert, warum die Überwachung der neuromuskulären Übertragung für die Optimierung der Muskelrelaxation in dieser anspruchsvollen Population von entscheidender Bedeutung ist.

Erfahren Sie mehr, indem Sie sich das komplette Symposium von Prof. Mulier ansehen:

NMT-Überwachungstechnologie von GE

Bei der Elektromyografie (EMG) wird die spezifische elektrische Aktivität der Muskelfasern als Reaktion auf eine Stimulation des Nervus ulnaris aufgezeichnet.

Bei der Kinemyographie (KMG) wird ein mechanoSensor verwendet, um die hervorgerufene mechanische Reaktion zu quantifizieren. Dabei wird die Bewegung des Daumens mithilfe eines piezoelektrischen Sensors gemessen, der die physikalische Bewegung in ein elektrisches Signal umwandelt.

Eine adäquate Erholung von der neuromuskulären Blockade wird durch einen TOF-Wert von >90 % angezeigt. Dieser kann nur durch eine quantitative Messung zuverlässig bestimmt werden. Nach der Mechanomyographie (MMG) ist die Berechnung des EMG-TOF-Verhältnisses ein alternativer Standard zur Erkennung einer neuromuskulären Blockade in der klinischen Praxis und kann nicht durch den mittels Akzeleromyographie (ACG) bestimmen TOF-Wert ersetzt werden2.

Die veröffentlichte Literatur legt nahe, dass die quantitative Messung der neuromuskulären Übertragung die einzige empfohlene Methode zur Diagnose einer Restblockade ist.1 Die NMT-Messung kann dem Arzt in der Tat helfen, die Anästhesiedosierung1 zu optimieren, die optimale Erholung des Patienten sicherzustellen und respiratorische Komplikationen im Aufwachraum zu verhindern.3,4,5,6

Weitere Informationen zu perioperativen Ergebnissen mit dem AoA-Konzept.

1. Debaene et al. Residual Paralysis in the PACU after a Single Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action. Anesthesiology 2003; 98:1042-8
2. Liang et al. An ipsilateral comparison of acceleromyography and electromyography during recovery from nondepolarizing neuromuscular block under general anaesthesia in humans. Anesth Analgesia 2013 Aug; 117(2):373-9
3. Residual neuromuscolar block: lesson unlearned. Part II Methods to reduce the risk of residual weakness. Soriin Brull MD, Glenn Murphy MD. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1
4. Monitoring and Pharmacologic Reversal of a nondepolarizing neuromuscular blockade should be routine. Ronald Miller MD, Theresa Ward BSN, RN. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1.
5. Evidence -Based management of neuromuscular block. Mogensen MD DMSc FRCA, Casper Claudio MD PhD. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1.
6. Neuromuscular Monitoring: what evidence do we need to be convinced? Donati, PhD, MD. Anaesthesia-Analgesia July 2010 Volume 111 Number 1.

Tool zur Entscheidungsunterstützung

Die konfigurierbare geteilte AoA-Bildschirmansicht (Adequacy of Anesthesia, adäquate Anästhesie) der modularen CARESCAPE Monitore von GE bietet in Kombination mit hämodynamischen Parametern und Atemgasmessungen eine umfassende visuelle Übersicht über den Zustand des Patienten.

Auf dem einzigartigen geteilten AoA-Bildschirm finden Sie BalanceView, wo die SPI- (Surgical Pleth Index, chirurgischer plethysmografischer Index) und SE-Werte (eine Komponente der Entropiemessung) kombiniert und grafisch dargestellt werden.

Wenn es in einer Intensivumgebung mit Multitasking auf Sekunden ankommt, hilft BalanceView dabei, die Reaktion des Patienten auf veränderte Anästhesiebedingungen schnell anzuzeigen, und kann wertvolle Zeit bei der Anpassung der Analgesie/Narkosetiefe für den Patienten sparen.

Wenn sich der „weiße Punkt“ erheblich vom Zielbereich wegbewegt, kann dies auf eine unzureichende Hypnosetiefe oder ein zu niedriges Analgesieniveau hinweisen.





Wie interpretiert man eine Erhöhung der Herzfrequenz unter Allgemeinanästhesie: Hypnose oder Analgesie?

Erfahren Sie, wie Prof. Berthold Bein, Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg (DE), das AoA-Konzept in der klinischen Umgebung einsetzt.

Prof. Bein weist darauf hin, dass die Verwendung von AoA BalanceView besonders
bei der Ausbildung von Assistenzärzten nützlich ist, die in der Regel eine zu hohe Opioidmenge verabreichen: